第13号様式（第２条関係）（表面）

整理番号		
 
狩　猟　免　許　申　請　書

奈良県知事　　　殿
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日	
写     真

	
ふりがな			
氏名	

生年月日	年　　　月　　　日生	
収入証紙
	
住所	(〒               )		
電話番号		眼鏡・補聴器等の    使    用			
日中の連絡先	
		
　下記のとおり、狩猟免許試験を受けたいので、鳥獣の保護及び管理並びに狩猟の適正化に関する法律第41条の規定により申請します。		
記		
(1)	　受けようとする狩猟免許の種類及び使用しようとする猟具の種類並びに第一種銃猟又は第二種銃猟の猟具の所持許可　		
網　　　　　猟	１　網		
わ　　な　　猟	２　わな		
第一種銃猟	３　ライフル銃	猟銃・空気銃
所持許可証番号	　　　　　　　　　　　 号		
	４　散  弾  銃				
	５　空  気  銃
（圧縮ガスを使用するものを含む。）	交付年月日	　　　年　　 月　　 日		
第二種銃猟	６　空  気  銃
（圧縮ガスを使用するものを含む。）				
免 許 の 種 別	狩猟免許番号	試験の結果	適　　　正	知　識	技　能	
			視　力	聴　力	運動能力			
網　　　　猟								
わ　 な　 猟								
第一種銃猟								
第二種銃猟								
第13号様式(第2条関係)(裏面)

(2)	  他の免許を受けている場合は、その狩猟免許の種類、狩猟免許を交付した都道府県知事名、
狩猟免状の番号及び交付年月日並びに同一年度においてその狩猟免許申請書又は狩猟免許更新
申請書を提出していることの有無
	
他の免許		都道府県

知 事 名	知事	狩猟免状	年　月　日	狩猟	号 	更新等の	
				交　　付		免状		有　　無	
				年 月 日		番号			
	
他の免許		都道府県

知 事 名	知事	狩猟免状	年  月  日	狩猟	号 	更新等の	
				交　　付		免状		有　　無	
				年 月 日		番号			

(3)	　鳥獣の保護及び管理並びに狩猟の適正化に関する法律又は同法に基づく命令の規定に違反して、罰金刑
以上の刑に処せられたことの有無（ない場合は「ない」と、ある場合には「ある」と記入し、かつ、ある場合には、その年月日、狩猟免許の種類及び都道府県知事名を記載してください。）	
罰金刑以上の刑に処せられたことの有無		年月日		

(4)	　鳥獣の保護及び管理並びに狩猟の適正化に関する法律第52条第1項の規定により狩猟免許を取り消され
たことの有無（ない場合は「ない」と、ある場合には「ある」と記入し、かつ、ある場合には、その年月日、狩猟免許の種類及び都道府県知事名を記載してください。）	
免許を取り消されたことの有無		
年　月　日	免許の種類	免許を取り消した都道府県知事名	
		知事　	

記載上の注意事項
１　文字は楷書で明瞭に記載すること。
２　(1)は、狩猟免許の種類及び該当番号を○で囲むこと。
３　太枠欄には、申請者は記載しないこと。

添付書類
１　銃砲刀剣類所持等取締法第4条第1項第1号の許可を受けている場合は、当該許可に係る許可証の
　写し
２　銃砲刀剣類所持等取締法第4条第1項第1号の許可を受けていない場合は、申請者が鳥獣の保
護及び管理並びに狩猟の適正化に関する法律第40条第2号から第4号までに該当するかどうかについて
の医師の診断書
３　写真１枚（6ヶ月以内に撮影した無帽、正面、上3分身、無背景で縦3.0㎝、横2.4㎝のもの。裏面
　に氏名及び撮影年月日を記載すること。）
４　申請日以前3ヶ月の間に発行された住民票の写し